一、事故概况
2005年5月12日19时20分,重庆工务段轨道车组56003次(编组顺序为2060号轨道车,平板车2辆)运行至川黔线岔滩—石门坎间K125+300处,因第二位平板车(自编号P2360)未卸完的余料偏载,致使前台车脱轨,中断正线行车3 h22 min。构成轨道车组脱轨险性事故。
二、原因分析
1.轨道车司机违反《铁路工务安全规则》第2.6.2条第5款关于轨道车卸料后要“做好未卸余料偏载时的整理工作”的规定,未认真履行监装监卸职责,在作业时间不够的情况下,对剩余水泥未作认真整理,盲目开车。
2.轨道车司机未严格执行《轨道车管理规则》第5.0.10条第三款关于轨道车“卸车时不得偏卸”的规定,在第一平板车卸车后,未能考虑到第二平板车无法卸完,也没有考虑到均衡卸车,盲目从一端向另一端卸车,未卸完的水泥形成集载,造成悬浮脱轨。
3.轨道车驾驶人员车辆起复业务素质差,对起复器具的使用不熟练,造成此次事故延时过长。
三、事故责任
责任单位:重庆工务段。
四、事故教训
1.干部作风不实,安全责任不落实。部分管理干部安全意识不强,对营业线施工安全重视不够,对施工现场检查监督不到位,对职工素质、设备配置、救援培训等安全生产中的关键问题都心中无数,作风不实。
2.轨道车安全管理薄弱。路局根据以往事故教训对轨道车安全管理提出了严格的要求,部分单位未引起高度重视,对相关要求未严格落实,轨道车装卸材料时无作业负责人的现象较普遍。
3.职工业务素质差,应急处理能力不强。该事故发生后,轨道车驾驶人员不会使用救援起复设备,该轨道车驾驶人员也未参加过事故救援起复演练,暴露出重庆工务段在职工安全培训、教育方面存在空档。
五、采取措施
1.各单位要立即将通报向全体干部职工传达,各单位、系统要认真吸取此次事故教训,举一反三,认真查找本单位、本系统安全生产中存在的安全隐患和突出问题,制订切实有效的整改措施并认真落实。
2.严格干部管理,认真落实安全责任制。各级干部要切实树立牢固的安全意识、责任意识和忧患意识,认真履行安全职责,落实安全包保责任制,强化对作业现场,尤其是安全关键处所的监督检查和卡控。各单位要加强各级干部的教育和管理,严格干部的考核和奖惩。
3.严格轨道车安全管理。各单位、部门要高度重视轨道车安全工作,认真落实路局安委会对轨道车人员实行“四统一”(统一管理、统一培训、统一考核、统一发证)的要求。各轨道车管理单位要加强轨道车的管理,按规定对轨道车的车况、人员、设备、器具进行经常性的检查,对可能出现的问题要做到心中有数,对非正常情况下的作业要有干部到现场进行有力的监督指导,强化轨道车运行和现场作业的安全卡控。
4.路局轨道车管理办公室立即牵头组织开展为期一个月的轨道车安全专项整治,并进行一次救援演练、业务培训考试,对考试不合格的轨道车驾驶人员,坚决不准上岗。