一、事故概况
2005年12月29日11时28分，北京工务段轨道车组56403次(编组顺序为：秦岭210型1008号轨道车，平车2辆，1005、1007号轨道车)在丰台保温段做年检后，跨区段由丰台站经南信号走丰双线回怀柔北轨道车基地时，由于轨道车司机运行中间断瞭望，冒进南信号关闭的下行进站信号机，构成冒进信号险性事故。
二、原因分析
这起事故的直接原因是轨道车运行中发生故障，轨道车司机、副司机处理故障时间断瞭望，当发现南信号进站信号红灯时采取措施过晚，导致冒进进站信号机。但从深层次进行分析，此次事故暴露出北京工务段在轨道车管理中存在着一系列问题：
1.工务段轨道车安全管理严重失管失控。对于轨道车上线运行，铁道部、路局多次发文、发电报，三令五申强调轨道车“三项设备”不齐全、作用不良不准上线运行，特别是8月25日承德工务段发生轨道车脱轨险性事故后，路局对轨道车上线运行安全又一次提出了明确要求，但北京工务段没有认真落实有关规定和要求，在轨道车组“三项设备”严重不良的情况下，仍跨区段上线运行。对此严重的安全隐患，主管设备、主管生产、主管安全的段领导视而不见，物资科、安全科、技术科等专业部门不负责任，车间班组管理失控，使轨道车安全管理处于混乱状态。
2.轨道车技术管理存在严重漏洞。一是“三项设备”作用不良。检查56403次轨道车组的三台轨道车“三项设备”，均没有达到齐全良好的标准，轨道车运行监控装置从安装后就不能使用，机车信号三台车只有一台能使用，无线列调电台的制式均是151兆，在跨区段运行时，与丰台站和南信号的400兆频点不匹配，无法进行正常的车机联控。二是跨区段运行没有安排带道司机。按规定，司机必须熟悉运行区段的有关设备，如果不熟悉，必须安排带道司机指导运行。而担当56403次的司机对线路和信号设备并不熟悉，是第一次跨区段担当驾驶任务，但技术部门在安排检修运行计划时，却没有安排带道司机，司机也没有提出安排带道司机的请求，致使在不熟悉线路信号设备的情况下，盲目运行，为事故埋下了隐患。三是北京工务段轨道车专管人员空缺。Ii月份，段技术科的轨道车专职管理人员被临时抽调做其他工作后，工务段没有安排其他专管人员，而是临时指派一名技术科人员兼管，造成轨道车的技术管理处于无专职人员管理的状态。四是轨道车运行计划安排极不严肃。在工务段向路局提报的轨道车运行计划中，共安排了3名轨道车司机随车值乘，但并不是运行计划中所指定的司机。
3.轨道车安全检查监控不到位。一是工务段轨道车安全检查流于形式，段上虽然对轨道车的安全检查有量化规定，对物资科、安全科专职人员也有每月跟车包保检查的要求，但检查流于形式，没有针对轨道车存在的问题，及时发现、解决和处理，特别是作为轨道车主管部门的物资科，对“三项设备”存在的严重隐患，熟视无睹，对轨道车出管辖区段检修，车机联控电台不能使用，没有配备同频手持电台，也没有采取任何卡控措施；二是检查次数不够，段安全科2005年11月、12月份均没有对轨道车作业进行检查；三是检查弄虚作假，在检查1008号轨道车的司机手账时，发现干部检查只有9月25日和10月1日两次签字，而10月1日的干部签字，却签在了一张空白页上；四是检查内容单一，安全科偏重于对车机联控作业标准的检查，而对其他作业内容却疏于检查，特别是对长期存在的“三项设备”不良的问题，没有严格把关；五是跟车添乘的轨道车工长在运行中未能实施有效的监控，此次轨道车年检工务段指派了一名轨道车工长跟车添乘，进行安全卡控，可这名工长既没有对跨区段作业进行安全预想和提出安全要求，也未安排熟悉线路的司机值乘，对“三项设备”无效也未提前采取有效卡控措施，同时在运行作业中也未盯在牵引的第一辆车上，失去了随车添乘进行安全卡控的作用，工作严重失职。
4.职工技术业务素质低，基本作业制度不落实。一是轨道车司机严重违反基本作业制度，作业中不执行车机联控制度，未认真执行运行中不间断瞭望的基本作业制度，司机、副司机间断瞭望，盲目运行；二是机车有异音，未执行《轨道车管理规则》关于“轨道车运行中，部件有异常时，司机必须立即停止运行，及时通知两端车站，并迅速检查排除”的规定，间断瞭望，违章作业；三是轨道车冒进信号后，司机不服从车站值班员指挥，擅自动车后退，严重违反《铁路行车组织办法补充规定》(铁运[2004]99号)的规定，该司机根本不清楚擅自动车会带来的严重后果；四是未认真执行作业“自控、互控、他控”的制度，司机、副司机在运行中同时处理故障，同时间断瞭望，失去了互控的作用；五是轨道车司机基本的轨道车运行安全常识不清楚，1008号轨道车司机对车辆钩差标准、制动软管漏泄规定和不熟悉线路不准单独驾驶的基本作业规定一无所知。
三、事故责任
责任单位：北京工务段。
四、事故教训
1.“安全第一”思想树立不牢，对轨道车安全管理不重视。北京工务段轨道车“三项设备”严重不良的问题，不是一时的问题，如此严重的安全隐患长期存在，班组、车间、主管科室、段领导都清楚，就是没人负责，没人重视，没人盯住切实解决，而轨道车却天天在线上违章冒险运行，此问题的长期存在，最终酿成后果。
2.“等、靠、要”的依赖思想严重。近几年来对轨道车的安全管理，部、局、原分局相继针对轨道车存在的问题发文件、发电报制定有关规定，完善有关措施，特别是对“三项设备”的安装使用提出了硬性的要求，这期间又相继开展了自轮运转设备的安全专项整治和多次的安全大检查，但段领导对监控设备存在的问题，没有采取有效措施，“等、靠、要”的依赖思想严重，对安全的关键和重点，自身解决的意识不强，主动性不高，安全的危机意识淡薄，对落实安全的有关规定不积极、不认真，采取措施不果断。
3.一系列基本作业制度不落实。“三项设备”不全，作用不良，盲目上线；跨区段作业不安排带道司机，不配备同频手持电台，作业不联控，盲目运行；工长跟车添乘却不在第一牵引车上，运行作业失控；司机、副司机运行中遇设备异常，违章处理，间断瞭望；轨道车冒进信号后停车，司机严重违章，擅自动车退行等等，如此一系列违章蛮干，发生事故是必然的。
五、采取措施
1.北京工务段要对“12.29”事故再次进行深刻剖析，深入查找安全管理上存在的深层次问题，剖析报告报路局工务处和安监室；其他单位要认真吸取教训，举一反三，查找本单位存在的安全隐患和问题，并将事故原因及事故教训迅速传达到全体干部职工。
2.全局各系统特别是工务系统，立即采取有效措施，深化自轮运转设备安全专项整治，进一步落实自轮运转设备检修、上线、作业、货物装载加固、人员培训考试及监控设备管理等规定和办法，加强轨道车司机的技术业务教育和管理。要明确轨道车主管的责任科室和主管段领导，明确责任，严格按规章管理、检查和考核，迅速遏制轨道车运行事故的再次发生。同时，要求车务部门和调度部门要加强对轨道车运行安全的把关，执行好车机联控制度。
3.路局再次重申，凡是轨道车“三项设备”不全，作用不良，严禁上线运行。对“三项设备”不达标，要立即安排整修。对再有违反发生事故的单位，一律严肃追究段长和党委书记的管理责任。
4.对自轮运转设备过轨运输，必须严格执行路局《关于加强对轨道车上线运行安全控制的措施》(京铁安监电[2004]1302号)，严格审查准运、上线条件，上线运行必须保证“三项设备”齐全良好。